Fomu ya Historia ya kutofika Kileleni
Maelezo yako yatamsaidia daktari kufahamu tatizo lako na kukupa matibabu yanayoendana nawewe. Taarifa utakazotuma ni siri baina yako na daktari anayekuhudumia. Tunazingatia sera yetu ya usiri katika hatua zote z kuchakata taarifa zako za kiafya.
6. Je, umewahi kujichua kwa mikono ili kufika kileleni?*
7.Je, umewahi kufika kileleni kwa kujamiana?
8. Je, kila unapojichua unafika kileleni?*
9. Je, umewahi kuumia kifaa mbadala mbali na uume au uke kukufikisha kileleni?*
11. Je, kila unapotumia kifaa hicho unafika kileleni?*
12. Je, una mahusiano mazuri na mpenzi wako?*
14. Je, mpenzi wako anafahamu kuwa hujawahi kufika kileleni?*
15. Umeshawahi kutumia dawa yoyote ile kutibu kujifikisha kileleni?*
18. Je, katika kipindi cha miezi 12 iliyopita, umekuwa na mahusiano ya kingono na watu wangapi?*
19. Je, mahusiano yako ya kingono ni ya jinsia gani?*
20. Je, unaingia hedhi kawaida? ( kwa mwanamke)
21. Je, mzunguko wako wa hedhi ni wa siku ngapi?
23. Je, unapata maumivu wakati wa kujamiana?*
25. Je, maumbile yako ya siri yapo kawaida?*
27. Umewahi kufanyiwa ukatili wowote wa kijinsia?*
29. Umeshawahi ugua magonjwa ya zinaa?*
31. Je unatatizo la maumivu ya muda mrefu katika mfumo wa uzazi?*
