Fomu ya Historia ya Mgonjwa wa Ngozi

Fomu hii inachukua maelezo muhimu kutoka kwako yatakayomsaidia daktari kutambua tatizo ulilonalo na kukupa matibabu yanayoendana nawe. Tafadhali jaza taarifa za ukweli kwa kadri unavyofahamu. Tunazingatia sera yetu ya usiri na faragha kuchakata taarifa zako na ni siri baina yako na daktari wako.

1. Jina la kwanza

2. Jina la ukoo

3. Barua pepe

4. Namba ya simu

5. Umri wako

6. Nchi, Mkoa na Wilaya unapoishi

7. Una historia ya kuugua saratani ya ngozi?

Ndio

Hapana

8. Unaugua ugonjwa wowote sugu?

Ndio

Hapana

9. Je, una historia ya magonjwa yoyote ya ngozi sambamba na tatizo ulilonayo sasa?

Ndio

Hapana

10. Je, una historia ya magonjwa mengine ya ngozi?

11. Je, una historia ya kufanyiwa upasuaji mkubwa?

Ndio

Hapana

12. Andika aina ya upasuaji uliofanyiwa na ulifanyika lini kama umejibu Ndio kwenye swali na 11.

13. Je unavuta sigara au tumbaku?

Ndio

Hapana

14. Kwa mwanamke. Je una ujauzito?

Ndio

Hapana

15. Kama una ujauzito weka umri wa ujauzito katika wiki

16. Matumizi ya dawa

17. Je , unatumia dawa za kuyusha damu?

Ndio

Hapana

18. Elezea tatizo ulilonalo kwa kirefu kwa jinsi unavyoweza

19. Pakia picha inayoonyesha tatizo lako tu.

Weka saini yako

Bofya kiboksi kuweka tiki kukubaliana kuwa maelezo uliyotoa hapo juu ni ya kweli kwa jinsi unavyofahamu.